Selamat Datang!

Formulir Pendaftaran i-SERVE Vaccine Jawa Barat


( Sesuai e-KTP )
- -
NIK dari KK (12-17 tahun), NIK KTP (18+)
Nomor Handphone bisa WA dan SMS
1. Wajib membawa dokumen:
   • 12 - 17 tahun: KK/KIA
   • 18+ tahun: e-KTP
   • Untuk peserta vaksinasi dosis 2, wajib membawa bukti vaksinasi dosis 1
2. Layanan akan dibuka sesuai jadwal:
   • Sesi 1: pukul 08.00 - 12.00 WIB
3. Peserta yang tidak datang pada hari yang ditentukan, dianggap membatalkan pendaftaran secara otomatis
4. Vaksin hanya akan diberikan kepada peserta yang sudah mendaftar
5. Peserta wajib menjaga protokol kesehatan. Apabila tidak mematuhi, vaksin tidak dapat diberikan.
6. Peserta harus dalam kondisi sehat
7. Peserta penyandang disabilitas wajib disertai pendamping dan menginformasikan ke panitia

Dengan melengkapi dan menandatangi formulir ini, maka saya menyatakan menyetujui untuk diberikan vaksinasi Covid-19 yang diselenggarakan. Tujuan, sifat dan perlunya tindakan vaksinasi tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkan (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) telah saya mengerti semuanya.

Dengan melengkapi dan menandatangani formulir ini, saya juga menyatakan memberikan kewenangan penuh pada YCAB Foundation untuk menggunakan semua data survei, wawancara informan, dan hasil dokumentasi liputan saat kegiatan baik wawancara, pengambilan gambar berupa video, foto, serta rekaman suara, untuk digunakan dalam analisa efektifitas program dan berbagai materi publikasi maupun promosi oleh YCAB Foundation dalam waktu yang tidak terbatas.